El Ronquido
El diccionario de la Real Academia de la lengua española define el ronquido como un ruido bronco realizado cuando se duerme. En realidad, el ronquido es un ruido respiratorio rudo que aparece en la inspiración e incluso puede manifestarse en la fase espiratoria del ciclo respiratorio del sujeto dormido. Durante el sueño, la respiración calmada y “silenciosa” que se genera con la inhalación, medida a 10 cm de distancia de la boca, es de unos 25 decibelios (dBA), y durante la exhalación alcanza una media de 17 dBA, lo cual es apenas audible a una distancia de 1 metro. El ruido respiratorio debe alcanzar o superar un umbral de intensidad sonora de 40 dBA a un metro de distancia de la boca, para ser denominado ronquido.
El ronquido se origina cuando la atonía relativa o completa de la musculatura dilatadora de las vías aéreas superiores que acompaña al sueño conlleva un estrechamiento de la faringe, aumentando la resistencia al paso del aire, aumentando la velocidad del flujo aéreo y disminuyendo la presión gaseosa en la región; se establece entonces una tensión entre dos fuerzas contrapuestas, la resistencia de las paredes faríngeas al colapso y la presión aérea negativa que tiende al mismo; fruto de esta tensión entre fuerzas contrapuestas es la vibración ruidosa de las paredes faríngeas, especialmente del paladar blando, que vibra en el seno de un flujo turbulento, como una bandera al viento, ruidosamente. El origen del ronquido, no obstante es variable, y aunque predomina la vibración ruidosa del velo del paladar, pueden intervenir en su origen las paredes faríngeas, la lengua e incluso la epiglotis. Estos conceptos son importantes porque significan que el ronquido es una manifestación de un aumento de la resistencia en las vías aéreas superiores.
El ronquido no es un fenomeno acústico homogéneo ya que está sujeto a numerosas influencias, como puede ser la postura del sujeto mientras duerme o la fase de sueño considerada; Además, puede haber diferencias apreciables en el ronquido de un mismo sujeto entre unos días y otros. Las características del ronquido pueden variar entre el sueño normal o el inducido por sustancias psicotropas; la alcoholemia, como ejemplo bien conocido, agrava el ronquido. Otro factor que varía las características del ronquido es el tipo de respiración realizada por el sujeto mientras duerme, ya que el tipo de respiración nasal, oral o mixta varía las características sonoras del mismo. El ronquido también está influido en sus características sonoras por su lugar de origen (paladar blando, paredes de la faringe, base de lengua, región de laringe supraglótica o combinación de ellas. El estudio faringoendoscópico de los roncadores ha encontrado que el ronquido de onda compleja se asocia al ronquido generado por vibración del paladar blando, mientras que el ronquido simple se asocia a vibración ruidosa de la región de la base lingual, aunque otros estudios no han sido capaces de encontrar resultados consistentes en cuanto al origen anatómico del ronquido ya que la variabilidad del mismo a lo largo de una misma noche ofrece poca consistencia a los estudios.
De otro lado, el ronquido está también sujeto a variabilidad en relación con su asociación a apneas e hipopneas; Así, los pacientes que presentan apneas interrumpen los sonidos respiratorios, incluidos los ronquidos, durante la pausa respiratoria, y cuando reinician su respiración presentan con frecuencia una notable variación en sus ronquidos interapnéicos. Por su parte los ronquidos que acompañan a las hipopneas, caracterizadas por una disminución del flujo aéreo respiratorio, tienen una sonoridad que va “in crescendo” en el curso de una hipopnea, de forma que el ronquido más intenso suele coincidir con el fin de la misma. La asociación casi constante del ronquido con las apneas e hipopneas ha hecho de la roncopatía un marcador clínico de gran valor diagnóstico en el síndrome de apnea-hipopnea de sueño.
El ronquido que no se asocia a apneas ni hipopneas ha sido, clásicamente, denominado ronquido “simple”, pero este calificativo ha sido puesto en entredicho por diversos estudios ya que se ha demostrado que algunos roncadores “simples” presentan síntomas diurnos como fatiga o hipersomonolencia lo que significa que el ronquido no es un ruido respiratorio sin más ya que hay un estrechamiento de la vía aérea superior que implica un esfuerzo respiratorio mantenido y ello conlleva un gasto metabólico extra que explicaría alteraciones de la vigilia; por ello, es aventurado calificar de irrelevante al ronquido que no cursa con apneas ni hipopneas y solo cuando el ronquido se presenta sin apneas, ni hipopneas, ni excesiva somnolencia diurna o fatiga en la vigilia es aceptable la denominación de ronquido simple. Con base en estas consideraciones, el ronquido podría clasificarse simplificadamente en tres grupos:
- Ronquido simple. Es un ronquido que no molesta a los acompañantes y no hay evidencia objetiva de aumento de la resistencia de la vía aérea superior.
- Ronquido social. Es un ronquido que molesta a los acompañantes pero no hay evidencia objetiva de aumento de la resistencia de la vía aérea superior.
- Ronquido acompañado de alteraciones en la vigilia o asociado al SAHS (Síndrome de Apneas e Hipoapneas del Sueño).
El ronquido también está asociado a otras consecuencias locales y/o regionales, ya que la vibración provocada por el mismo sobre las paredes faríngeas puede causar un trauma vibratorio sobre los tejidos afectados, causando inflamación de la mucosa e incluso de los vasos adyacentes. El ronquido también podría tener alguna responsabilidad en la facilitación del reflujo gastroesofágico.
Pero ¿cómo es de frecuente el ronquido?, ¿afecta por igual a hombres y mujeres?, ¿es independiente de la edad?: A estas preguntas contestan los estudios epidemiológicos aunque es preciso señalar que existe una notable disparidad entre los mismos, dependiendo de la población estudiada (sexo, edad, morfotipo), del cuestionario usado para recoger los datos, de la existencia o no de un testigo del sueño del sujeto evaluado, y del procedimiento usado en el diagnóstico del mismo, todo lo cual supone una dispersión en la metodología de levantamiento de datos que explica la disparidad de resultados epidemiológicos publicados: Así el ronquido tendría una prevalencia de hasta el 86% en los hombres y hasta el 59% en las mujeres, aunque una cuidadosa selección de los estudios y de sus métodos de levantamiento de datos, sugiere que la prevalencia real del ronquido es del 40% en hombres adultos y 20% en mujeres adultas; estos últimos datos hacen referencia a la población general ya que es conocido el hecho que el ronquido puede ser dependiente de la obesidad y de la edad y de factores patológicos individuales como la hipertrofia adenoamigdalar, la obstrucción nasal, la retrognatia, la hipertrofia de base lingual, y otras.
¿Qué importancia social tiene la intensidad sonora del ronquido? Se ha comprobado que existe una pobre correlación entre la medida objetiva del sonido emitido por el roncador y la apreciación que hacen distintos observadores del mismo, lo que ha llevado a afirmar que, socialmente hablando, el nivel de ruido y de molestia del ronquido está en el oído del oyente. La media de intensidad del ronquido oscila sobre los 46.2 dBA, superando los 55 dBA más del 12% de los roncadores, según un estudio realizado sobre 1139 roncadores; si consideramos que el sonido aceptable para dormir debe ser menor de 30 dBA, con picos máximos de 45 dBA de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, resulta evidente que el ruido causado por el roncador supera esos estándares de confort.
De otro lado, hay informes contrastados que señalan una mala calidad de sueño en las parejas de los roncadores o roncadoras. Una de las limitaciones de las consecuencias sociales del ronquido, como ya hemos comentado, es que la simple intensidad del sonido generado no es adecuado para determinar su grado de molestia.
Finalmente, además de las medidas físicas y psicoacústicas del sonido queda un tercer nivel de valoración acústica que es la “molestia” que un sonido provoca en el oyente; este parámetro tiene no solo que ver con la intensidad sonora, su frecuencia y los fones percibidos sino también, y sobre todo, con el estado psicológico del sujeto que lo escucha; en ello interviene la clase de relación existente entre el roncador y el oyente, aunque influyen aspectos físicos del sonido, relacionados por ejemplo con la estructura temporal del ronquido. Una pregunta clínica importante respecto al ronquido es si sus características sonoras permiten distinguir entre ronquido simple y ronquido asociado a síndrome de apnea-hipopnea de sueño; El interés de la respuesta viene dada porque el estudio polisomnográfico de los sujetos roncadores es relativamente costoso y sería de gran ayuda y ahorro saber si un estudio de las características sonoras de la roncopatía, mucho más barato, podrían identificar a los sujetos tributarios de polisomnografía y a aquellos en los que hay ronquido simple sin apneas, libres de síntomas diurnos, y en los que la polisomnografía es prescindible.
El tratamiento del ronquido se basa actualmente en dos pilares: la cirugía de resección de una parte del paladar blando (o de otras regiones faríngeas como la base de la lengua), y la prótesis de adelantamiento mandibular (PAM). No obstante hay antecedentes abundantes de otros tratamientos aplicados en la roncopatía, en su mayor parte hoy abandonados; Así, la primera información sobre el tratamiento del ronquido data de 1772, cuando Morand efectuó una uvulectomía para solucionar un ronquido (147). Entre los años 1900 y 1947 se idearon diversos artilugios contra el ronquido, consistentes en brazaletes que rodeaban hombros y cabeza, asociados a veces a mentoneras y otros elementos mecánicos externos. En la década de los 50, aunque comunicado en 1964, Ikematsu publicó un procedimiento llamado palatoplastia para tratar la roncopatía crónica (148), que es la base del tratamiento actualmente más practicado, la palatofaringoplastia, que fue divulgada por Fujita en 1981 para tratar la roncopatía asociada a apnea de sueño (149); no obstante, para ser justos, es preciso señalar que algunos autores españoles comunicaron procedimientos quirúrgicos similares en congresos y publicaciones nacionales y comunicaciones internacionales, años antes de que lo hiciera Fujita (150,151).
En 1981 Sullivan y cols (24), introdujeron un novedoso tratamiento para tratar el síndrome de apnea de sueño que denominaron “continuous prositive airway pressure” (CPAP), al que ya hemos hecho referencia, y cuya base funcional es mantener una presión positiva en la vía aérea superior para impedir su colapso o vibración durante el sueño. Su aplicación en el ronquido solo tiene razón si se asocia a una SAHS, pero no está indicada en la roncopatía simple.
El tratamiento de la roncopatía con aparatos dentro de la boca, se inició en 1951, cuando Leppitch ideó un dispositivo antironquido intraoral muy primitivo (152). En 1982, Cartwright (153), realizó otro intento de aliviar la roncopatía con un 39 dispositivo intraoral que trataban de retener la lengua con un dispositivo intraoral. Hoffstein (2007) (154) realizó una revisión de 89 artículos que reunían a más de mas de 3000 pacientes; los estudios agrupados han evaluado la capacidad de estos dispositivos intraorales para reducir el índice de apnea/hipopnea, su capacidad de eliminar el ronquido, su eficacia comparada con la CEPAP y con los tratamientos quirúrgicos, los efectos secundarios y la complacencia o comodidad. Los resultados de esos estudios concluyen afirmando la eficacia relativa de los dispositivos intraorales no alcanza la eficacia de la CEPAP pero supera los del tratamiento quirúrgico, aunque no estén exentos de complicaciones, menores en general: de otro lado, tienen mayor aceptabilidad a largo plazo que la CEPAP.
Muchos pacientes no admiten tratamientos para el ronquido, cuales sean, y aunque el ronquido es muchas veces un problema social escaso, porque el sujeto duerme solo o porque el cónyuge tiene alguna solución para evitar las molestias derivadas del mismo, también es verdad que el ronquido puede ser motivo de grave enfrentamiento de pareja, o aun de rechazo social. La roncopatía altera el sueño de la pareja del roncador, hasta determinar un conflicto físico o incluso emocional; A propósito del problema social que plantea el ronquido en todas las esferas sociales, algunos arquitectos afamados proponen que las casas confortables debieran de tener dos dormitorios principales a fin de mantener la estabilidad conyugal cuando hay roncadores en la pareja. Algunos arquitectos norteamericanos han ido más lejos y han planteado la existencia de un cuarto especial para el roncador, que se insonoriza convenientemente.
La intensidad que hace insoportable el ronquido es aquella cuya sonoridad en decibelios supera los 45 a 50. El Guiness Word Record cita un caso de ronquido de 93 dB de intensidad sonora lo cual es un nivel de ruido muy superior al que puede haber en una calle céntrica y transitada de una gran ciudad en hora punta (unos 70 dB) y poco menos que la producida por un avión de pasajeros; Este ruido es incompatible con una vida social.
Extraído de: Tesis Doctoral, Departamento de FISIOLOGÍA, Título: ESTUDIO DE LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE UN DISPOSITIVO INTRAORAL DE AVANCE MANDIBULAR EN PACIENTES RONCADORES HABITUALES CON SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA DE CARÁCTER LEVE-MODERADO, Autor: RAFAEL CROVETTO MARTINEZ; 2010. ISBN: 978-84-694-1040-0